Nom

Prénom

Êtes-vous ? Homme Femme

Date de naissance

Téléphone principal (Portable)

Téléphone fixe (facultatif)

Adresse mail

Profession

Cotisation : Êtes-vous à jour de cotisation pour l'année 2023 ? Oui Non Exempté (1ère année)

Prenom des autres personnes du foyer couvertes par la cotisation

Si vous ne souhaitez pas souscrire l'abonnement au journal de l'hospitalité SERVIR veuillez cocher la case ci dessous :
(Pour rappel Servir est notre journal qui permet de garder un lien avec l'hospitalité et d'être au courant des activités)

Venez-vous pour la première fois ?
Oui Non

Prenez-vous le bus ?
Oui Non

Votre age ne correspond pas à la catégorie choisie. Si vous pensez qu'il y a une erreur entrez votre date de naissance sous le format AAAA-MM-JJ

Type de chambre souhaitée :
Chambre simple Chambre double

Type de chambre souhaitée :
Chambre simple Chambre double Chambre triple

L'Hébergement avec la promo jeune se fait obligatoirement à l'hotel Métropole
Type de chambre souhaitée :

Chambre double Chambre triple

Merci de remplir correctement cette partie, elle est importante pour attribuer les chambres correctement

Si vous souhaitez partager la chambre avec d'autres personnes merci de renseigner leur nom

Personne 1 :
Prénom : Nom :

Personne 2 :
Prénom : Nom :
Si vous ne savez pas avec qui partager la chambre, veuillez cocher la case ci contre :
==> Nous complèterons la chambre avec un/une autre hospitalier

Avez-vous des compétences médicales ?
Non Médecin Brancardier(e) Infirmier(e) Kinésithérapeute Pharmacien(ne) Dentiste

Où souhaitez-vous effectuer votre service ?
Vous devez impérativement cocher une des cases ci dessous
Dans l'équipe du Service Médical
Dans une unité de chambres de malades

Dans le groupe des « marchants »
Dans le groupe « Salle à manger » et service Intendance
Dans le groupe de la « COUR » (transport des malades et du matériel)
Piscines à la disposition de l’Hospitalité Notre Dame de Lourdes (geste de l’eau, service de journée)
Autre

ET

Nuit / Demi nuit de garde (facultatif) :
J'accepte d'assurer une nuit de garde entière
J'accepte d'assurer une demi nuit de garde (21h-2h00 ou 2h00-7h)
Je peux participer à l'animation musicale (chant, instrument ...)

Prise de vue : Est-ce que vous nous autorisez à utiliser des photos / vidéos sur lesquelles vous apparaissez, ceci sur différents supports (écrit, audio-visuel) ? Reconnaissez-vous avoir pris connaissance de l’utilisation qui en est faite dans le cadre exclusif de l’Hospitalité St Jean-Paul II ?